Pavel Kolář: Nejsme stroje. Někdy se můžeme opravit i sami

Pane profesore, vy se lidským tělem profesionálně zabýváte 35 let. Je ještě něco, co o něm nevíte?
Nevím toho strašně moc. Medicína se neustále vyvíjí, vznikají nové technologie, musíte se stále učit a jste odkázán na spolupráci. Jednotlivec dnes není schopen obsáhnout vše. Hodně důležité jsou v medicíně zkušenosti. Ty si člověk musí odléčit a oddiagnostikovat, jsou nenaučitelné z knih ani z rad. Pro mou profesi je důležité, že mohu pracovat v nemocnici, a vidět tak široké spektrum pacientů. Setkávám se s pacienty neurologickými, ortopedickými, onkologickými, interními, ale i s pa-cienty, u kterých jsou poruchy psychosomatické či psychiatrické. Nemocnice je prostor, kde se dotýkáte mnoha specializací, v nichž má pohybový systém specifický otisk. Je jakýmsi průnikem velké množiny medicínských oborů.

Robert Plaga: Povinná maturita z matematiky by byla experimentem s žáky

S pacienty se ale běžně spíše zachází jako s porouchanými stroji, u nichž je třeba jen opravit konkrétní součástku, eventuálně ji vyměnit. Proč ten komplexní pohled v praxi nefunguje?
To považuji za největší problém současné medicíny. Vlivem úzké specializace ztrácí tři základní funkce. První je, že chybí jakýsi manažer nemoci, který by vyšetřování i léčbu mezioborově koordinoval, erudovaně bránil pacienta proti zbytečným invazivním vyšetřením a zákrokům a doporučil mu postupy, které jsou pro něho přijatelné. Aby určil, co je primární, včetně léků, a po konzultacích namíchal jejich koktejl relativně rozumně. V preventivním lékařství tomu říkáme kvartérní prevence. Ta je jakousi obranou proti úzce profilovanému specializačnímu myšlení. Dříve tuto funkci zastávali rodinní lékaři, kteří o svém pacientovi věděli všechno, vedli si o něm dlouhodobé záznamy, znali i jeho zázemí. Druhým problémem je, že se k pacientovi přistupuje jako k objektu, ale on je i subjektem. Organismus včetně psychiky má řadu vlastních systémů, kterými se může sám opravit či poruchu kompenzovat nebo naopak svým přístupem si onemocnění způsobit či zhoršit. Nejsme stroje. To je třeba respektovat v diagnostice i léčbě. A konečně vytrácí se schopnost kvalitního klinického vyšetření s přílišným spoléháním na technologie. Klinickým projevům onemocnění je věnováno jen málo pozornosti. V oblasti pohybových poruch je to obzvlášť patrné.

Může se tím něco pokazit?
Vede to k lineárnímu vztahu, tady mě to bolí, tak tady je příčina. Nález v zádech, koleni nebo kdekoliv jinde, odhalený dnešními technologiemi, však zdaleka nemusí poukázat na skutečnou příčinu bolesti. Ten nález tam někdy skutečně může být, ale je němý, je to pouze slabé místo locus minoris resistentae. To se často ozve ne jako primární, ale sekundární problém. Když se objeví nějaká neurologická, hormonální, metabolická, onkologická či jiná potíž, tak se vám záda nebo koleno ozvou a my pak léčíme jen ten viditelný nález, nehledáme, co by mohlo být za ním. Pohybový systém vyžaduje integrační pohled, protože má přesah do mnoha oborů.

Lyžařka Šárka Strachová: Po konci kariéry jsem byla gaučák. Jiné by to zabilo

Neřeší většina lékařů pacientovu bolest tím, že ho vyšle na řadu drahých vyšetření, aniž by se ho předtím snažila vnímat a poznat jako komplexní bytost?
To je dáno tím, jak už jsem zmínil, že se do medicíny dostalo velké množství techniky. Technologické možnosti vytlačují základní vstup, jímž je kvalitní klinické vyšetření. Při vyšetření je třeba pacienta svléknout a dobře si ho prohlédnout, hodně napoví třeba zbarvení, potivost či charakter kůže, barva jazyka, distribuce svalového napětí, vybavitelnost reflexů, rozsah pohybů, charakter tepu atd. Dále je třeba provést kvalitní anamnézu. Klinické vyšetření by nemělo být jen neurologické, ortopedické atd., ale musí jít napříč obory. Už jen tím je možné se dopracovat k vlastní příčině bolesti. Teprve v této návaznosti by mělo následovat specializované vyšetření.

Dočetla jsem se, že na svých přednáškových pobytech v USA studenty udivujete tím, že během určitého časového úseku pouhým pohledem či pohmatem dokážete určit, jaké neduhy dotyčného trápí. To opravdu lze?
Odborník by měl podle klinické symptomatologie, tedy podle příznaků, o kterých jsem teď hovořil, poznat, s jakými obtížemi člověk přichází a také do jaké míry jsou závažné. Když na kurzech vyšetřuji, skutečně o pacientovi nic nevím a vyšetření se snažím před studenty komentovat a postupně se dopracovat k tomu, co by pacientovi mohlo být. A na základě toho směrovat jeho další vyšetření, které nám naše předpoklady potvrdí či vyvrátí. Je to podobné jako s malým dítětem. Podle jeho pohybového chování bychom měli umět určit jeho věk a říct, zda je jeho pohybový systém včetně centrálního systému v pořádku, nebo není. Dítě svojí pohybovou funkcí vyjadřuje to, jak je vývojově staré, a zároveň odhaluje, zda je jeho pohybový vzorec v pořádku. Jedna z věcí, která mě přivedla k mému oboru a byla dost zásadní pro můj další vývoj, byla možnost pracovat s panem profesorem Vojtou. Právě on byl schopen z chování dítěte určit vývojový věk a jeho kvalitu. Podobné schopnosti měla paní Mojžíšová, která si vedle sebe postavila pět žen a dvěma z nich okamžitě řekla, že mají gynekologický problém. Vypadá to skoro až šarlatánsky, ale není tomu tak.

Spíš bych řekla jako šamanství, mimořádný dar.
Má to vysvětlení. Platí zde pravidlo, že když se něco v organismu děje, tak náš organismus včetně psychiky nepřijímá tuto informaci pasivně, ale reaguje na tento děj automatickými stereotypními reakcemi, které se dějí mimo naše vědomí a v projevech pak upozorňují na daný problém. Když budete mít například gynekologický problém, tak se automaticky změní vaše posturální funkce, svalové napětí, postavení vaší pánve atd. V reakci tedy máte určitý charakteristický vzorec pohybového chování. Když ho umí lékař přečíst, může usoudit na typ vašeho problému. K tomu, aby člověk uměl dobře klinicky vyšetřovat, potřebuje určitý talent. Stejně jako chirurg potřebuje dar šikovných rukou a určitou geometrickou představu. Ve většině klinických medicínských oborů nestačí přečíst spoustu knih a mít dobrou paměť, musíte mít určité nadání, stejně jako ho musí mít pro svou profesi malíř nebo sochař. Takovou schopnost nemá každý.

Ze samce zoufalec. Syndrom stárnoucího šampióna je velmi nebezpečný

Vedle projevů metabolických nebo kožních hodně prozradí také pacientova psychika. Popisujete nejeden případ, kdy příčinou bolesti zad, ramene či kolene byl dlouhodobý stres, smutná událost v rodině. Jak důležitou roli to hraje?
Dnešní medicína má k pacientovi trošku opravárenský přístup, dívá se na něj jako na objekt, který je třeba opravit a znovu uvést do chodu. Poněkud se zapomíná, že člověk není jen objekt, ale také subjekt. A ten má řadu vlastních schopností chemických, neurofyziologických, imunitních, humorálních, které aktivně ovlivňují vývoj onemocnění. Už jen dlouhodobá podprahová psychická zátěž, jež se nemusí nijak zvláštně projevovat, může mít celou řadu následků. Stejně tak, když se člověk rozvádí nebo řeší vážný problém doma, v práci, tak se to odráží nejen v jeho psychice, ale i v objektivních vnitřních reakcích organismu.

Může to spustit nemoc, která zdánlivě s emocemi vůbec nesouvisí?
Ta situace má objektivní dopady na imunitní, hormonální, vegetativní, nervový systém, které se potom projeví jako příčina vzniku onemocnění. Naše emoce mají reálný chemický doprovod uvnitř organismu. Dnes i popsatelný. Člověk jako subjekt má vnitřní „já“, které může zásadně ovlivnit svůj zdravotní stav. Když vám teď řeknu nějakou větu, zpracujete ji, pokusíte se jí porozumět, ale zároveň ve vás vyvolá nějakou emoci. Každé slovo, pohyb, gesto, situace mají průvodní emoční funkci. Není to jen pocit, ale také chemická reakce, která se projevuje například prostřednictvím neurohypofýzy a adenohypofýzy, což jsou centra v podvěsku mozkovém, která významně ovlivňují chemický dopad emocí na naše tělo. Pokud jsou ty emoce dlouhodobě změněny, má to vliv na imunitní, hormonální nebo metabolický systém. Problém je, že u onemocnění medicína vyřadila emoce ze svého portfolia.

Platí tedy, že někdy se nemoc, která se projevuje bolestí zad, ramene, kyčle, dá vyléčit psychofarmaky, neboť její skutečný původ je v pacientově psychice?
Zajisté. Některé obtíže, které se projevují somaticky, mají své pozadí psychické, někdy až psychiatrické. U určitého procenta pacientů tak musí být součástí léčby zad i podávání antidepresiv. Musíme respektovat rozdílné příčiny pohybových poruch. Nejen ploténky či viditelně zjistitelné poruchy, ale také příčiny psychiatrické, onkologické, metabolické atd. Proto se náš obor, rehabilitace, nesmí vyčleňovat z medicíny, naopak v ní musí být silně integrován. Je nutné spolupracovat s ortopedií, interním lékařstvím, onkologií, imunologií. Musíme přemýšlet celostně, systémově a znát hodně z těchto oborů.

S tím vším si naši předci hlavu nelámali. Žili v souladu s přírodou, hodně se pohybovali, fyzicky pracovali a lékaře většinou za celý život nepotkali, o lécích nemluvě. Nebyli vlastně zdravější, protože o svých nemocích až tak nepřemýšleli?
Není to až tak. Průměrná délka života se za posledních sto let prodloužila o více než dvacet let. Dnes jsme se posunuli ve věku dožití za hranici 80 let, což je také důsledek rozvoje a dostupnosti lékařské péče. Možnosti, které medicína poskytuje, jsou velmi přínosné, ale zároveň jsou důsledkem toho, že na ni příliš spoléháme a všechno se snažíme řešit s její pomocí. I banální věci. Pak je často nejen nadužívaná, ale také zneužívaná. Někdy si sama vytváří pacienty. Dostanete jednu pilulku, na tu se nabalí druhá, třetí, a jakmile se do toho systému dostanete, tak vás někdy sám onemocní.

Což vede ke smutné zkušenosti z vaší Kliniky rehabilitace a tělovýchovného lékařství, kde někteří pacienti musejí nejdříve absolvovat odvykací kúru, než je začnete léčit.
Na naší klinice v Motole máme Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, které vede docent Kozák, a tam leží řada pacientů, jejichž problémem je i nadužívání farmakologické léčby. Chirurgové u nás často nemohou odoperovat pacienta, protože nekoordinovaně bere velké množství léků, které jsou v kontradikci. Polypragmazie je dnes velkým problémem, protože každý specialista je zvyklý předepsat lék na konkrétní onemocnění. Pak se ovšem zjistí, že medikamenty jdou proti sobě a vytvářejí novou potíž, s níž musíte za dalším specialistou. Tím se vracím k pojmu kvartérní prevence. Potřebujeme, aby tady byl také erudovaný lékař, který se podívá na kalíšek se všemi pilulkami, jež pacient bere, a řekl, co je nezbytné a co zbytné a co je třeba zkonzultovat.

Dejte si pozor. Nadměrné pocení může signalizovat vážnou chorobu

Nesouvisí s tím přesvědčení, že na každé píchnutí nebo kýchnutí je třeba vzít lék s tím, že jsme si odvykli přijímat bolest jako něco, co k životu patří?
Určitě chodíme k lékaři nadmíru. Ve Švédsku je průměrný počet návštěv tři až čtyři ročně. U nás jich bylo před zavedením třicetikorunového poplatku patnáct. Díky rozevřenému pojišťovacímu systému léčíme i problémy spojené s chybným životním stylem, tedy nedostatkem pohybu a chybnými stravovacími návyky. Primární prevenci nahrazujeme léčbou, která je obrovsky nákladná. To ubírá ze solidární péče těm, kteří to skutečně potřebují. Pak nám nezbývají peníze na pacienty s roztroušenou sklerózou, onkologické pacienty či na další vážně nemocné. Stačí se podívat jen na statistiku obezity ve vyspělém světě.

V Česku jde o 66 procent populace.
Ta čísla jsou skutečně alarmující, je to epidemie třetího tisíciletí, vlastně jde o pandemii. V některých průmyslově vyspělých státech dosahuje počet obézních a dětí s nadváhou až 30 procent. Je také zjištěno, že již téměř 22 milionů dětí mladších pěti let ve světě má výraznou nadváhu a podle Mezinárodní skupiny boje proti obezitě se epidemie dětské obezity a nadváhy zrychluje. Jen v EU se v současnosti počet dětí s nadváhou a obezitou zvyšuje o více než 400 tisíc ročně. Ve věkové skupině 517 let to je již devatenáct procent dětí a na světě žije v současné době 1,1 miliardy dospělých jedinců s nadváhou a obezitou. Důsledky spojené s návaznými onemocněními si umíme domyslet.

Měli by se do toho vložit politici, nebo si to mají vyřídit sami lékaři?
Mělo by to jít po linii medicíny, ale odrážet by se to mělo i v pojišťovacím systému. Vždyť možnosti léčby, nebo spíš prevence, prostřednictvím vlastních možností organismu jsou obrovské. V medicíně se z jejího uvažování úplně vytratily. Třeba metabolické poruchy se prakticky léčí výhradně medikamentózně, nikdo se pořádně nezabývá tím, jakou fyzickou zátěž, v jaké intenzitě, frekvenci, formě by člověk měl mít, aby se jeho stav zlepšil, a jak ho k tomu motivačně donutit. Řeší se to jen tím, že se pacientovi předepíšou prášky. Zátěžová fyzio-logie přitom dokazuje, že cílená pohybová zátěž a způsob stravování mohou předejít, ale i léčebně ovlivnit řadu onemocnění. Je potřeba jen zátěž cíleně modulovat.

Česko přišlo o status země bez spalniček. Nemoc se šíří i jinde v Evropě

Můžete uvést příklady?
Když přejdu do oblasti sportu, tak někdo se zabývá hloubkovým potápěním, jiný běhá maraton. A člověk, který se umí ponořit do hloubky 120 metrů, nemusí být schopen zaběhnout 40 kilometrů. Není cílem, abychom běhali maraton, ujeli Tour de France nebo se potápěli do hloubky 120 metrů, ale ze sportu je možné se významně poučit v tom, jak pracovat s různými systémy a jak je cíleně ovlivnit včetně některých diagnóz. Když bude mít třeba pacient obstrukční plicní chorobu, mohu nastavit trénink tak, aby se jeho stav cíleným charakterem zátěže výrazně zlepšil. Touto problematikou se specializovaná medicína tolik nezabývá. Není to ani finančně lukrativní.

Ke sportu máte hodně blízko, jako dítě jste se věnoval gymnastice, vídáme vás na různých špičkových akcích po boku sportovních hvězd, ve vašem Centru pohybové medicíny je registrováno 2000 sportovců. Do jaké míry ovlivňuje jejich úspěch to, jak se narodili, tedy anatomická dispozice?
Genetická predisponovanost, a to i v oblasti anatomie, hraje velkou roli. Každý z nás má trochu jiné kyčle nebo ramena, jiné metabolické, kardiovaskulární, optické a jiné schopnosti a předpoklady. Takže nemůžeme všichni na vrcholové úrovni házet oštěpem, běhat maraton či hrát špičkově hokej. Je nepochybné, že Djokovič nebo Federer mají určité genetické předpoklady, ale nelze stavět jenom na nich. My jsme rozluštili genom a máme pocit, že už víme o každém genu všechno, ale zapomínáme také na silný vliv prostředí.

Jak moc je zásadní?
K tomu, aby se geny mohly realizovat, potřebují i vnější prostředí. Jejich modulace v době rané výchovy je hrozně důležitá, je předpokladem pro to, aby se genetika mohla uplatnit. Když mám rakovinu plic, neznamená to, že jsem k ní byl pouze geneticky predisponovaný, ale odráží to i způsob mého chování. Prostředí může do genetiky významně vstupovat. Řeknu vám příklad od nás z vesnice. Soused, který mi pomáhal na chalupě, má jezevčíka, border kolii, dvě kočky, dvě koťata a lišku. Všechna zvířata žijí pohromadě, neútočí na sebe. Liška žije v pospolitosti s jezevčíkem, což by vzhledem ke genetické determinaci nemělo být vlastně možné. Prostředí tady významně vstoupilo do možnosti modulace. A proto je tak důležitá výchova. V dětství vám dá pozitivní i negativní paměť, kterou celý život neztratíte. V raných obdobích je to zcela zásadní.

Vlastně to platí obecně. Člověk, který se vydá špatným směrem, nenaplňuje své genetické předpoklady a neumí žít sám se sebou. A pokud je nespokojený, dostavují se různé psychické problémy a pak i fyzická bolest. Stačí mu jen ukázat, kudy se vydat?
Souvisí to s životní filozofií. Hnacím motorem člověka je motivace, a když ji ztratíte, dostaví se prázdnota, vyhoření. Vnímám, že u řady mladých lidí se objevuje ztráta odpovědi na otázku proč. Proč se obětovat, proč každý den chodit do práce, o co usilovat? Rozpad motivační struktury pak vede k řadě psychiatrických onemocnění a je důvodem i mnoha zdravotních potíží.

Lidem s kočkami hrozí méně infarktů, majitelům psů se snižuje riziko demence

Co byste těm mladým, kteří žijí víc ve virtuálním počítačovém světě než v tom reálném, ohledně smyslu života poradil?
Necítím se oprávněn dávat jim rady. Myslím si ale, že společnost by měla chránit základní hodnoty, pěstovat je a nerelativizovat je. Dnes třeba vidíme, jak se postupně devastuje hodnota rodiny.

Když člověk dojde do závěrečné třetiny svého života, přemýšlí nejen o tom, jakou brázdu za sebou zanechal, ale také jak naložit se zbývajícími roky. Musí se rozhodnout, zda chce žít co nejdéle, byť třeba plně odkázán na druhé a podporu medicíny, nebo žít kratší dobu, ale kvalitně. Jak se na toto věčné dilema díváte vy?
Člověk by měl žít s vědomím, že smrt může přijít kdykoliv. To by měl mít v motivačním portfoliu, v nastavení svého života. Také si musí uvědomit, že stáří přijde a nedá se oddálit do nekonečna. Je to obtížné zvláště v dnešní době, kdy se smrtí nejsme příliš konfrontováni, většinou lidé umírají v nemocnicích, na hřbitovy se nechodí, smrt jako přirozená složka života se vytratila z našeho přemýšlení.

Jak říká básník Jiří Wolker: Smrti se nebojím, smrt není zlá, smrt je jen kus života těžkého…
Musíme počítat s tím, že stáří se nedá léčit. Důležité z mého pohledu je, abychom neusilovali za každou cenu jen o délku života. Někdy se snažíme přidávat životu léta, ale už méně létům kvalitní život. Smrt by měla být více přítomná při tvorbě hodnot už u lidí v mladém a produktivním věku, kdy se jich ještě tolik netýká.